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Landesebene

In den Bundesländern können die Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen durch Patientenvertreterinnen und Patientenvertreter direkt in den Gremien vertreten werden, die für die Versorgungsstrukturen vor Ort entscheidungsbefugt sind. Wesentliche Versorgungsstrukturen sind zum Beispiel die Anzahl der Arztsitze für einzelne Fachrichtungen in einer Region.
Hier finden Sie unsere Erläuterungen zu den Gremien, in denen mitberaten werden kann. Ausführlich informieren wir Sie über die Aufgaben der Zulassungsausschüsse. Dort werden wichtige Entscheidungen für die ambulante Versorgung getroffen.

Gremien zur Mitberatung

Haus- oder Fachärztinnen und -ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, die sich mit einer Praxis niederlassen und gesetzlich versicherte Menschen behandeln wollen, müssen bei den Zulassungsausschüssen einen Antrag stellen, der dort beraten und entschieden wird. Einen solchen Antrag müssen auch Krankenhausärztinnen und -ärzte stellen, wenn sie ihre Patientinnen ambulant, also ohne stationäre Aufnahme in dem Krankenhaus, behandeln wollen.

Planzahlen und Planungsbereiche sind in der Bedarfsplanungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt. Für die Zahlen sind hier einheitlich die benötigten Ärzt/innen im Verhältnis zu Einwohnerinnen und Einwohner festgelegt. Auch die Versorgungsräume für die einzelnen Arztgruppen werden einheitlich in der Bedarfsplanungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses definiert. So wurde zum Beispiel für die Hausärzte festgelegt, dass 1 Hausarzt für 1.671 Einwohner in einem Mittelbereich (eine Region, die vom Bundesinstitut für Bau, Stadt- und Raumforschung statistisch genutzt wird) zur Verfügung stehen soll.

Mehr dazu unter: www.bbsr.bund.de/BBSR/DE/Raumbeobachtung/Raumabgrenzungen/Mittelbereiche/Mittelbereiche.html?nn=443270

In der Versorgungsregion eines Mittelbereiches (=Planungsbereich) mit beispielsweise 50.000 Einwohnern wären bei der Verhältniszahl von 1:1.671 insgesamt 29,92 Hausärzte erforderlich (= 100-Prozent-Ausstattung). Die Zahl verdeutlicht, dass die Planzahlen nicht ohne weiteres umsetzbar sind. 30 Hausärzte gehen dann über eine 100-Prozent-Ausstattung hinaus. Deshalb gibt es für alle Arztgruppen immer diese Spanne zwischen 100 und 110 Prozent.

Über- und Unterversorgung
Ein Planungsbereich gilt als überversorgt und damit gesperrt, wenn die Zahl der Ärzte einer Fachgruppe einen Wert über 110 Prozent der festgelegten Planzahlen erreicht. Dann gilt ein Zulassungsstopp. Ärzte und Psychotherapeuten können sich dort nur dann neu niederlassen oder anstellen lassen, wenn ein anderer Arzt oder Psychotherapeut seine Zulassung zurückgibt und damit ein Arztsitz in der Fachgruppe frei wird. Eine Überversorgung besteht grundsätzlich eher in Ballungsgebieten.

Manche, vor allem strukturschwache Regionen, leiden inzwischen unter einem Mangel an medizinischer Versorgung (Unterversorgung), weil sich für diese Regionen keine Interessenten finden, die sich dort niederlassen wollen. Im Falle der Feststellung einer Unterversorgung oder einer drohenden Unterversorgung stehen den Kassenärztlichen Vereinigungen in den Bundesländern im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen unterschiedliche Möglichkeiten – von der Ausschreibung des freien Arztsitzes bis hin zu einer Förderung der Niederlassung mit finanziellen oder anderen Anreizen – zur Verfügung.

Die Bedarfspläne in allen Bundesländern müssen als Grundlage die Bedarfsplanungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses berücksichtigen. In dieser Richtlinie werden die Verhältniszahlen, die Planungsregionen für die einzelnen Fachgruppen und weitere Bestimmungen festgelegt, die für eine ausreichende Versorgung wichtig sind.

Aufgabe des Bedarfsplanes in einem Bundesland ist also, eine angemessene Versorgung der Versicherten in der jeweiligen Region zu sichern. Dabei sind besondere Voraussetzungen für Hausärzte und Fachärzte zu berücksichtigen. Der Bedarfsplan weist in diesem Sinne die Zahl der erforderlichen Ärzte/Psychotherapeuten aus, informiert über Unter- oder Überversorgung in bestimmten Regionen oder für bestimmte Fachrichtungen. Mit dem Bedarfsplan wird festgelegt, ob Ärzte / Psychotherapeuten mit welchen Facharztrichtungen sich in der gewünschten Region niederlassen und als Vertragsarzt für die gesetzlichen Krankenversicherungen tätig, also ‚zugelassen’ werden dürfen. Freie Arztstellen werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen vor Ort ausgeschrieben.

Ärzte-Zulassungsverordnung
Gemäß der Ärzte-Zulassungsverordnungsind die zuständigen Landesbehörden und die auf Landesebene für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen über die Aufstellung und Anpassung der Bedarfspläne rechtzeitig zu unterrichten, damit ihre Anregungen in die Beratungen einbezogen werden können. Die auf Landesebene maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen sind die nach § 140 f SGB V anerkannten Organisationen, die aber nicht in allen Bundesländern vertreten sein müssen.

Über einen Antrag auf Zulassung befinden die Zulassungsausschüsse in dem jeweiligen Bundesland. Gegen einen Beschluss des Zulassungsausschusses kann ein abgelehnter Arzt Widerspruch bei dem Berufungsausschuss einlegen. Der Widerspruch ist beim Berufungsausschuss einzulegen.

Die auf Landesebene für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen haben in den Zulassungsausschüssen ein Mitberatungsrecht.

Das Mitberatungsrecht besteht allerdings nur bei Entscheidungen

1.    über die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze (Sonderbedarf),
2.    über die Befristung einer Zulassung,
3.    über die Ermächtigung von Ärzten und Einrichtungen,
4.    über die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens,
5.    über die Ablehnung einer Nachbesetzung.

Dagegen ist eine mitberatende Einbeziehung von Patientenvertreter/innen im Regelverfahren von Zulassungen nicht vorgesehen.
Bezogen auf die Entscheidungen zu den Punkten 1 - 3 haben Patientenvertreter/innen zudem ein Mitberatungsrecht in den Berufungsausschüssen.
Der Berufungsausschuss besteht aus einem Vorsitzenden mit der Befähigung zum Richteramt und aus je drei Vertretern der Ärzte und der Krankenkassen.

Die auf Landesebene für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen haben in den Zulassungsausschüssen ein Mitberatungsrecht. Das Mitberatungsrecht besteht allerdings nur bei bestimmten Entscheidungen. Eine mitberatende Einbeziehung von Patientenvertreterinnen und Patientenvertretern im Regelverfahren von Zulassungen ist nicht vorgesehen.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen bilden für den Bereich jedes Landes einen Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen und einen Landesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen (§ 90 SGB V). Zu den Aufgaben der Landesausschüsse zählt insbesondere die Beratung und gegebenenfalls Entscheidung über den Bedarfsplan des Landes, den die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen aufzustellen. Allerdings: erst dann, wenn ein Einvernehmen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen über den Bedarfsplan nicht zustande kommt, kann jeder der Beteiligten den Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen anrufen.

Die Landesausschüsse bestehen aus einem unparteiischen Vorsitzenden, zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern, Vertretern der Ärzte und Vertretern der Krankenkassen. Die anerkannten Patientenvertretungsorganisationen sind mitberatend hinzuzuziehen. Mit dem Versorgungsstrukturgesetz wurden die Beteiligungsrechte der Länder in den Landesausschüssen gestärkt, seither wirken die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörden in den Landesausschüssen beratend mit, wie die Patientenvertretungsorganisationen auch mit dem Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung.

Im SGB V werden auch besondere Versorgungserfordernisse für besondere Krankheiten oder Verlaufsformen von Krankheiten geregelt und in Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) detailliert beschrieben. Eine solche spezifische Regelung findet sich in § 116 b SGB V zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung. Eine ambulante spezialfachärztliche Versorgung umfasst nach § 116 b Abs. 1 SGB V die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Benannt sind insbesondere schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte medizinische Leistungen.

Umfangreiche Anforderungen an die Erbringung dieser spezialfachärztlichen Versorgung werden in § 116 b Abs. 2 SGB V beschrieben, zu deren Abstimmung nach § 116 b Abs. 3 SGB V der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nach § 90 Absatz 1 um Vertreter der Krankenhäuser in der gleichen Zahl erweitert wird (erweiterter Landesausschuss).

Mit der Regelung des § 90 a SGB V haben die Bundesländer die Möglichkeit erhalten, ein gemeinsames Gremium auf Landesebene zu sektorenübergreifenden Versorgungsfragen zu bilden. Medizinische Leistungen können stationär in einem Krankenhaus, teilstationär in einer Tagesklinik oder ambulant durch niedergelassene Ärzte erbracht werden. Das sind die Versorgungssektoren. Der Begriff „sektorenübergreifend“ meint im Feld der gesundheitlichen Versorgung immer: ohne Beachtung des Ortes der Erbringung der medizinischen Leistungen.
Das gemeinsame Landesgremium kann Empfehlungen zu sektorenübergreifenden Versorgungsfragen im jeweiligen Bundesland abgeben und damit politisch Einfluss nehmen auf die Versorgungssituation.

Das Gremium wird gebildet aus Vertretern des Landes, der Kassenärztlichen Vereinigung, der Landesverbände der Krankenkassen sowie der Ersatzkassen und der Landeskrankenhausgesellschaft sowie weiteren Beteiligten, zu denen auch die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen zählen.
Die Einrichtung dieses Gremiums erfolgt in den Bundesländern durch ein Landesgesetz, in welchem Zusammensetzung und Aufgaben geregelt werden.

Die Beschlüsse dieses Gremiums sind für die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen sowie deren Träger nicht unmittelbar verbindlich und haben lediglich Empfehlungscharakter.

Aufgaben der Zulassungsausschüsse

(vgl. § 101 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V und §§ 36 – 38 BPL-RiLi des G-BA)

Trotz Überversorgung in einem Planungsbereich kann es erforderlich sein, zusätzliche Ärztinnen und Ärzte zuzulassen, wenn diese zur Gewährleistung der Versorgung in einer Region unerlässlich sind. Dabei kann es sich um einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf (zum Beispiel in einem bestimmten Ortsteil) oder um einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf (zum Beispiel ein Rheumatologe innerhalb er Arztgruppe der Internisten) handeln. In diesen Fällen darf der Zulassungsausschuss einem Antrag einer Ärztin / eines Aerztes auf Zulassung aufgrund bestehenden Sonderbedarfs entsprechen. Eine Zulassung aufgrund eines lokalen oder qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarfs ist an den Ort der Niederlassung gebunden, die Zulassung wegen qualifikationsbezogenem Sonderbedarf hat zudem mit der Maßgabe zu erfolgen, dass der Vertragsarzt / die Vertragsärztin nur die Leistungen erbringen darf, welche im Zusammenhang mit dem festgestellten Versorgungsbedarf abrechnungsfähig sind.

Mehr Informationen zu dem Thema Sonderbedarf finden sich in den Tragenden Gründen zu den §§ 36 - 38 der BPL-RiLi des G-BA vom Mai 2013 unter: www.g-ba.de/downloads/40-268-2319/2013-05-16_BPL-RL_lokaler-Versorgungsbedarf-Sonderbedarf_TrG.pdf

(vgl. § 19 Absatz 4 Ärzte-ZV)

Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) aus dem Jahr 2011 hat für Regionen, in denen noch keine Überversorgung herrscht, in denen aber beinahe eine Überversorgung erreicht ist (Versorgungsgrad zwischen 100 und 110 Prozent) das Instrument der befristeten Zulassung eröffnet. Damit darf der Zulassungsausschuss eine Zulassung von Ärztinnen und Ärzten befristen. Beispiele oder Erfahrungen dazu liegen uns bisher nicht vor.

(vgl. § 31 Ärzte-ZV)

Mit diesem Instrument können Ärztinnen und Ärzte in Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, stationären Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder in besonderen Fällen Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, auch für die ambulante Versorgung zugelassen (ermächtigt) werden.
Eine Ermächtigung muss notwendig sein, um eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung abzuwenden oder einen festgestellten zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf zu decken oder einen begrenzten Personenkreis zu versorgen.

Ermächtigungen werden insbesondere auf der Grundlage folgender Paragraphen des SGB V erteilt:
§ 116 Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte
§ 116a Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung
§ 117 Hochschulambulanzen
§ 118 Psychiatrische Institutsambulanzen
§ 118a Geriatrische Institutsambulanzen
§ 119 Sozialpädiatrische Zentren
§ 119a Ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe

Bei den Ermächtigungen ist zu unterscheiden zwischen der Ermächtigung einzelner Ärztinnen und Ärzte gemäß § 116 SGB V und der Ermächtigung von Einrichtungen, die für die medizinische Versorgung besonderer Personengruppen zur Verfügung stehen wie zum Beispiel die Psychiatrischen Institutsambulanzen.

vgl. § 103 Absatz 3a Satz 1 SGB V)

Wenn die Zulassung eines Vertragsarztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen bestehen, durch Tod, Verzicht oder Entziehung endet und die Praxis von einem Nachfolger weitergeführt werden soll, entscheidet der Zulassungsausschuss auf Antrag des Vertragsarztes oder seiner Erben, ob ein Nachbesetzungsverfahren für den Vertragsarztsitz durchgeführt werden soll.

(vgl. § 103 Absatz 3a Satz 3 SGB V)

Der Zulassungsausschuss kann einen Antrag auf Nachbesetzung ablehnen, wenn eine Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist.
Voraussetzung für eine Ablehnung ist allerdings, dass die Praxisnachfolge nicht durch Ehepartner, Lebenspartner, Kind oder durch eine angestellte Ärztin / einen angestellten Arzt des bisherigen Vertragsarztes erfolgen soll oder die Nachfolgerin / der Nachfolger eine Vertragsärztin / ein Vertragsarzt ist, mit dem / der die Praxis bisher gemeinschaftlich betrieben wurde.

Beispiele oder Erfahrungen dazu liegen uns bisher nicht vor.

Forum Patientenvertretung in Hamburg
Hamburger Patientenorganisationen geben einen Überblick über die Möglichkeiten zur Mitgestaltung des Gesundheitssystems: www.patienten-hamburg.de